Ko nesedz veselības apdrošināšana?

Navigācija veselības apdrošināšanas segumā ir ļoti svarīgs uzdevums. Veselības aprūpē ir kaut kas atšķirīgs, kas rada aģentūras problēmu starp daudzajiem sistēmas dalībniekiem, un visspilgtākais ir tas, ka patērētājam nav teikšanas, kādi pakalpojumi tiek sniegti, kādi pakalpojumi tiek sniegti un cik daudz viņš / viņa būs atbildīgs par samaksu. Tas nav nekas neparasts scenārijs, kad ārsts pieprasa pakalpojumu, pacients ievēro ārsta rīkojumus, apdrošināšana vai nu maksā tikai daļu, vai arī vispār to nesaņem, un pacients atstāj somu un rēķinu.

Cits izplatīts scenārijs ir pacients, kurš zvana savam ārstam un lūdz noteikt konkrēta testa vai ārstēšanas cenu, tikai tad, ja cena tiek paziņota, tā nav zināma. Vai tas, kurš zvana savam veselības apdrošinātājam, lai pajautātu, kāda ir parastā maksa par pakalpojumu - lai noteiktu, cik liela daļa no tā tiks segta, - tikai jāsaka: "tas ir atkarīgs". Neviens neieies vietējā elektronikas veikalā un nenopirks televizoru, nepastāstot cenu - bet medicīniskajā aprūpē tas galvenokārt ir paredzēts pacientiem.

Godīgi sakot, veselības apdrošināšanas kompānijas, kuras tradicionāli dēvē par sava veida veselības aprūpes vārtsargiem, to ir atzinušas un pēdējos gados centušās uzlabot cenu pārredzamību. Neskatoties uz šiem centieniem, ar veselības apdrošināšanas segumu ir saistītas daudzas nepilnības, un, mācoties, kā tajā pārvietoties, vajadzētu kļūt izglītotākam veselības aprūpes patērētājam.

Taustiņu izņemšana

• Veselības apdrošināšanas segums parasti sedz lielāko daļu ārstu un slimnīcu apmeklējumu, recepšu medikamentus, labās aprūpes un medicīniskās ierīces.
• Lielākā daļa veselības apdrošināšanas neattiecas uz izvēles vai kosmētiskām procedūrām, skaistumkopšanas procedūrām, neatļautu zāļu lietošanu vai pavisam jaunām tehnoloģijām.
• Ja veselības aprūpe tiek liegta, apdrošinājuma ņēmēji un, pamatojoties uz indivīda situāciju un prognozēm, vēršas pie izņēmumiem vai pabalstiem.

Medicare - ceļvedis

Medicare sniedz vislielāko ieskatu par sniegtajām priekšrocībām patērētājiem. Medicare sistēma ir federāli vadīta veselības apdrošināšanas sistēma, kuru galvenokārt piešķir ASV pilsoņiem, kas ir 65 gadus veci un vecāki. Kopumā visa veselības apdrošināšanas pabalsta veidošanas pamatā ir Medicare sistēma. Daudzi komerciālā veselības apdrošināšanas modeļa pamatplāna ieguvumi ir pēc šiem pabalstiem, kas piešķirti Medicare saņēmējiem. Galvenā uzmanība tiek pievērsta veselībai un labsajūtai, nevis slimībām; ikgadējos fiziskos eksāmenus pilnībā nesedz Medicare, un smagu kaiteņu ārstēšanai parasti ir arī nepieciešama līdzmaksājums vai līdzapdrošināšanas maksājums. Pēc pamatplāna izstrādes tiek pievienoti citi ieguvumi atkarībā no plāna atbalstītāja (piemēram, darba devēja) prasībām.

Lai saprastu pamatus tam, kas ir ietverts Medicare plānā, varat apmeklēt vietni medicare.com. Medicare nav "agrīnas ieviešanas" sistēma; tāpēc vairums jauno tehnoloģiju parasti netiek aptvertas vai ir tikpat izturīgas kā citas, vairāk laika pārbaudītas tehnoloģijas. Kā piemēru var minēt narkotiku eluējošos stentus, salīdzinot ar neapstrādātu metālu stentiem sirds procedūrās, vai keramikas gūžas locītavas protezēšanu, salīdzinot ar tradicionālo metālu. Daudz vieglāk ir iegūt pierādītas procedūras, nevis tās, kuras varētu uzskatīt par "pārbaudes procedūrām". Tāpat aptvertās laboratorijas testos bieži vien atpaliek no jaunākajām tehnoloģijām; piemērs ir plānais pap pap tests.

Pakalpojumi, kas parasti netiek ietverti

Lai arī katrs pabalstu plāns ir atšķirīgs, tas atkarīgs no apgādnieka vajadzībām un atkarībā no valsts noteikumiem (katrai valstij ir savs apdrošināšanas komisārs), tomēr ir pakalpojumi, uz kuriem parasti neattiecas vairums plānu.

Skaistumkopšanas izmaksas

Daudzi pakalpojumi, kas uzlabo cilvēka ārējo izskatu, piemēram, plastiskā ķirurģija un dažas dermatoloģiskas procedūras, parasti nav ietverti tipiskos plānos. Interesanti, ka tāpēc, ka patērētāji izvēlas šīs procedūras, viņiem ir liela cenu pārredzamība. Ja patērētājs vēlas matu noņemšanu ar lāzeru, viņš var piezvanīt uz jebkuru pakalpojumu sniedzēju skaitu, un katrs varēs nekavējoties norādīt cenu.

Auglības procedūras

Šīs izmaksas parasti nesedz veselības apdrošināšana, lai gan veselības apdrošinātājiem ir jāmaksā par visām pārbaudēm, kas vajadzīgas diagnozes noteikšanai. Tomēr šī ir viena no ārstēšanas jomām, kas dažādās valstīs atšķiras.

Off Label

Recepšu zāles tiek pārbaudītas un apstiprinātas specifiskiem traucējumiem, piemēram, autoimūnām slimībām. Reizēm šīs zāles var izrakstīt traucējumiem, kas nav norādīti uz etiķetes. Dažos gadījumos apdrošināšanas sabiedrība var noraidīt samaksu par šiem nekontrolētajiem lietojumiem.

Jauna tehnoloģija izstrādājumos vai pakalpojumos

Šo izmaksu segšana bieži notiek lēnām, īpaši, ja tehnoloģija neuzrāda papildu ieguvumu pievienotajām izmaksām. Medicīnas uzņēmumiem ir uzdots pierādīt, ka jauns medikaments, produkts vai tests patērētājam sniedz izmērāmu labumu, piemēram, ka izmaksas uzlabos mirstības vai saslimstības līmeni. Tā kā Medicare nav agrīns jauno tehnoloģiju ieviesējs, citi apdrošināšanas plāni parasti seko paraugam un jānogaida vairāk datu, pirms tos iekļaut segtajos pabalstos.

Regresa prasība

Lai arī ir pakalpojumi, uz kuriem parasti neattiecas, ir "īpaši gadījumi", kad apdrošināšanas kompānijas izņēmumus piemēro un sedz šos pakalpojumus. Tomēr daudzos gadījumos, kad pakalpojumi netiek ietverti, patērētāji var rīkoties vēl vairākos veidos.

• Gadījumos, kad jauna tehnoloģija sniedz papildu priekšrocības salīdzinājumā ar vecāku tehnoloģiju, patērētāji izmēģina vairākas lietas, lai apdrošināšanas sabiedrība samaksātu. Daudzas apdrošināšanas kompānijas pieprasa ārstiem "pierādīt", kāpēc dārgāka procedūra vai produkts ir izdevīgāks. Turklāt bieži apdrošināšanas kompānija var samaksāt noteiktu summu par procedūru, un pacients var samaksāt starpību, lai iegūtu jauno tehnoloģiju - citiem vārdiem sakot, daļējs segums ir pieejams. Pirmais solis šajā procesā ir apspriest apdrošināšanu ar apdrošināšanas sabiedrību, noteikt, kas tiks segts, un panākt vienošanos ar ārstu par kopējām izmaksām un to, kas jums būs jāmaksā.
• Daudzas jaunas tirgū ieviestas zāles vai pakalpojumi tiek izmēģināti, lai pārbaudītu papildu ieguvumus vai lietojumus. Patērētāji var mēģināt iekļūt kādā no izmēģinājumiem un izmēģinājuma ietvaros iegūt pakalpojumu vai produktu. Lai gan katrs izmēģinājums ir paredzēts atšķirīgi, daudziem ir dalībnieku grupa, kas saņem “placebo” viltus ārstēšanu, tāpēc jums netiek garantētas zāles vai pakalpojums. Ārstam vajadzētu būt spējīgam palīdzēt jums uzzināt par visiem pieejamajiem pētījumiem, jo ​​FDA pieprasa uzskaitīt zāļu izmēģinājumus (klīniskie trials.gov).
• Veselības apdrošināšanas kompānijas nodrošina apdrošinātām personām iespēju iegādāties braucēju, kas ir pievienota polises iezīme, par noteiktu segtu pabalstu. Tomēr šie braucēji var būt dārgi, un tos var nebūt iespējams iegādāties visām procedūrām.
• Apdrošinātās personas var apstrīdēt apdrošināšanas sabiedrības atteikumu. Katrai apdrošināšanas sabiedrībai ir jānodrošina apdrošinātai personai nepieciešamā pārsūdzības procedūra. Turklāt, ja apelācijas procesa rezultātā tiek noraidīts cits lēmums, apdrošinātais patērētājs var pārsūdzēt valsts apdrošināšanas komisāru lietas pārskatīšanai. Process var būt nedaudz ilgs, bet apdrošinātajam tas bieži ir bez maksas.

Citas apdrošināšanas nepilnības

Daži ārstu kabineti palīdzēs patērētājiem pārvietoties pa apdrošināšanas labirintu, lai noteiktu segumu. Tomēr kā patērētājam ieteicams tieši sarunāties ar apdrošināšanas kompāniju, lai pārliecinātos, ka procedūra tiek veikta. Neskatoties uz šo ieteikumu, apdrošināšanas kompānijas dažreiz nerunās ar locekli un tikai ar ārsta kabinetu, kas ir diezgan nomākta. Tomēr noturība parasti atmaksājas.

Ir arī daudzas citas nepilnības apdrošināšanas garantijās, kas patērētājiem jāzina. Daži no visizplatītākajiem ir šādi:

• Iepriekšēja apstiprināšana ir viena no jomām, kurai jāpievērš uzmanība, jo daudzi apdrošināšanas plāni to pieprasa noteiktām procedūrām.
• Tīklā un ārpus tīkla: Daudzi apdrošināšanas plāni ir izstrādāti, izmantojot tīkla pacientus un iestādes. Šiem tīkla pakalpojumu sniedzējiem bieži ir noslēgts līgums ar apdrošināšanas sabiedrību, lai samaksātu saskaņotu cenu par dažādiem pakalpojumiem. Pārliecinieties, ka visi procedūras komponenti ir pārklāti. Piemēram, pārbaudiet, vai tīklā ir ne tikai ķirurgs un slimnīca, bet arī anesteziologs. Pārliecinieties, ka testi ir nosūtīti uz tīkla vai vēlamo laboratoriju.
• Recepšu zāļu izmaksas un segums atšķiras atkarībā no plāna formulējuma. Formulējumā, kas parasti atrodams veselības apdrošinātāja vietnē, ir sīkāka informācija par lētākām zālēm, izmantojot 1. līmeni, salīdzinot ar 3. līmeni, zāļu aizstājējus vai vispārējās versijas. Dažām speciālām zālēm, piemēram, injicējamām zālēm, var būt nepieciešama papildu iepriekšēja atļauja, pirms apdrošināšanas sabiedrība par tām samaksās.

Grunts līnija

Izpratne par veselības apdrošināšanas vadlīnijām un to darbība ir sarežģīta. Daudzi uzņēmumi dalībniekiem nodrošina piekļuvi milzīgam informācijas daudzumam drošās vietnēs. Šī informācija var palīdzēt biedriem izvēlēties ārstu vai iestādi, pārskatīt zāļu receptūru un uzzināt citu interesantu informāciju. Bet, lai saprastu, kas ir apdrošinātais ieguvums, labākais darbības veids ir tieša diskusija ar apdrošināšanas pārstāvi. Tā kā arvien vairāk un vairāk veselības aprūpes izmaksu tiek piespiestas biedram, arvien vairāk un vairāk lēmumu par iepirkšanos jāpieņem arī biedram.