Veselības apdrošināšana: samaksa par iepriekš pastāvošiem nosacījumiem

Vārdi "iepriekšējs stāvoklis" un "eksperimentāla procedūra" bieži ir sliktas ziņas ASV pacientiem, jo ​​daudzos gadījumos veselības apdrošināšanas pakalpojumu sniedzējiem bieži vien nav jāsedz saistītās izmaksas. Šis raksts palīdz izskaidrot terminoloģiju, lai palīdzētu jums izvairīties no izaicinājumiem, kas var rasties, ja jūsu medicīniskās vajadzības nesedz jūsu veselības apdrošināšana.

Iepriekš pastāvoša stāvokļa noteikšana

Iepriekš pastāvošs stāvoklis ir medicīniska slimība, ievainojums vai cits stāvoklis, kas pastāvēja pirms dienas, kad pacients pierakstījās pie veselības apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēja. Lielākā daļa apdrošināšanas kompāniju šādu nosacījumu identificēšanai izmanto vienu no divām definīcijām. Saskaņā ar "objektīvā standarta" definīciju iepriekš pastāvošs stāvoklis ir viss, par kuru pacients jau ir saņēmis medicīnisku padomu vai ārstēšanu pirms reģistrēšanās jaunā medicīniskās apdrošināšanas plānā. Saskaņā ar plašāku “apdomīgas personas” definīciju iepriekš pastāvošs stāvoklis ir jebkas, kam ir bijuši simptomi, un piesardzīga persona būtu vēlējusies ārstēties. Iepriekš pastāvošie apstākļi var ietvert nopietnas slimības, piemēram, vēzi; mazāk nopietni apstākļi, piemēram, salauzta kāja; un pat recepšu medikamenti. Proti, grūtniecība ir jau pastāvošs stāvoklis, uz kuru attieksies neatkarīgi no iepriekšējas ārstēšanas.

Kaut arī definīcijas ir diezgan viegli saprast, kad zināt, kura tiks piemērota jūsu apstākļiem, tā kļūst sarežģītāka, kad ņemsiet vērā papildu noteikumus par pārklājumu. Pārvietošanās pa birokrātiju sākas ar izpratni par Veselības apdrošināšanas pārnesamības un atbildības likumu (HIPAA), kas nodrošina ierobežotu aizsardzību patērētājiem, kas iekļauti grupas veselības apdrošināšanas plānos, attiecībā uz veselības aprūpes nodrošināšanu un iepriekšējiem nosacījumiem.

Apsveriet šādus trīs scenārijus.

1. scenārijs: darba maiņa
Pirmais ir saistīts ar darba vietas maiņu. Ja uz jums attiecas jūsu iepriekšējā darba devēja veselības aprūpes plāns un jūs strādājat pie jauna darba devēja, jūsu jaunā darba devēja veselības apdrošināšanas plāns var noteikt sešu mēnešu "atskaites" periodu. Šajā laikā jums bija jābūt "uzticamai apdrošināšanai" bez pārtraukumiem, kas ilgāki par 63 dienām, lai nekavējoties saņemtu ārstēšanu no esoša stāvokļa. Kreditējamais segums ietver grupas veselības aprūpes plānus, privāto veselības apdrošināšanu un COBRA segumu; tajā var būt arī Medicare vai Medicaid.

Kreditējamā seguma aprēķini tiek izmantoti, lai noteiktu, vai būs pieejama tūlītēja iepriekš esošo stāvokļu ārstēšana un cik ilgi pacienti jāgaida, ja tie nav tūlītēji. Ja, piemēram, 15 mēnešus strādājāt pie sava iepriekšējā darba devēja un jums bija nepārtraukta veselības aprūpe un pēc tam nekavējoties pārcēlāties uz jauno darba devēju, jums tiks piešķirta kredītvēsture par 15 mēnešiem no iepriekšējās apdrošināšanas. Jebkādi iepriekš pastāvoši apstākļi būtu tiesīgi tūlītējai ārstēšanai.

Ja, no otras puses, jūs strādājāt pie iepriekšējā darba devēja 15 mēnešus, veselības aprūpe bija nodrošināta uz 11 mēnešiem un pēc tam pārtraucāt apdrošināšanu uz trim mēnešiem, pirms atsākat to uz vienu mēnesi, būtu uzskatāms tikai pēdējais seguma mēnesis, jo pārtraukums pārklājums bija ilgāks par 63 dienām. Saskaņā ar šo scenāriju jaunā darba devēja veselības aprūpe 11 mēnešu laikā varētu atteikties ārstēt jau esošos apstākļus. Daži darba devēji vēl vairāk sarežģī šo jautājumu, sadalot veselības aprūpes jomu piecās papildu kategorijās: garīgā veselība, narkotisko vielu lietošana, recepšu medikamenti, zobārstniecība un redze. Pēc tam katrai aprūpes kategorijai piemēro sešu mēnešu atskaites periodu.

Ja jums nav bijusi veselības aprūpe pēdējos 12 mēnešos, jūsu jaunā darba devēja veselības aprūpes plāns var atteikties ārstēt jau pastāvošus apstākļus līdz vienam gadam. Ja jūs nepiereģistrējaties jaunajā plānā, tiklīdz jums ir tiesības to darīt, novēlota reģistrēšanās var pagarināt pārklājuma aizkavēšanos līdz 18 mēnešiem.

2. scenārijs: Privātās veselības aprūpes apdrošināšanas iegāde
Otrajā gadījumā, ja jums būtu darba devēja sponsorēta veselības aprūpes apdrošināšana un jūs vēlētos vai vajadzēja iegādāties privātu veselības apdrošināšanu (jo, teiksim, jūsu COBRA beidzās), HIPAA garantē, ka jaunais apdrošinātājs segs jau esošos apstākļus, ja vien jums būs nepārtraukta veselības aprūpe pārklājums ar pārtraukumiem, kas nav ilgāki par 63 dienām pēdējo 18 mēnešu laikā. (Plašāku informāciju par privāto apdrošināšanu lasiet sadaļā Privātās veselības apdrošināšanas pirkšana .)

3. scenārijs: Apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēju maiņa
Saskaņā ar trešo scenāriju, ja jums pašam bija apdrošināšanas plāns, kuru neesat iegādājies, bet kas nav saistīts ar jūsu darba devēju, jums var rasties grūtības atrast nodrošinājumu iepriekš pastāvošai ārstēšanai, ja vēlaties mainīt apdrošināšanas pakalpojumu sniedzējus. Privātā apdrošināšana, iespējams, varēs atskatīties uz jūsu medicīnisko dokumentāciju un atteikties segt jūs pat tad, ja stāvoklis, kas jums bija ārstēts pirms daudziem gadiem. Paturiet prātā, ka apdrošinātāji gūst peļņu, kad viņu klienti nesaslimst, tāpēc riskanta klienta uzņemšana nav viņu labākajās finanšu interesēs. Paturot to prātā, ja jūs pašlaik ārstējaties ar medicīnisku stāvokli vai agrāk esat bijis smags, jauna apdrošinātāja atrašana var būt īsts izaicinājums.

Eksperimentāla procedūra

Lai gan veselības apdrošināšanas seguma iegūšana, ja jums jau ir kāds iepriekšējs stāvoklis, var būt grūts izaicinājums, dažreiz var būt neiespējami panākt, ka apdrošināšanas sabiedrība maksā par eksperimentālo ārstēšanu. Eksperimentālās procedūras ir klasificētas pēc ļoti dažādām definīcijām.

Piemēram, "parasti nav pieņemts medicīnas aprindās" ir izplatīta frāze, ko lieto saistībā ar eksperimentālām procedūrām. Šīs izmeklēšanas procedūras bieži ir daļa no centieniem attīstīt ārstēšanu un izārstēt nopietnas slimības, piemēram, vēzi. Bet tie bieži ir arī diezgan dārgi, tāpēc apdrošinātājiem ir finansiāls stimuls atteikties no segšanas. Procedūras veida piemērs var būt dažādas cilmes šūnu apstrādes metodes.

Lai uzzinātu, kuras procedūras jūsu veselības aprūpes sniedzējs klasificē kā eksperimentālas, izlasiet informāciju par politiku. Ja pieejamajos materiālos nevarat atrast sīkāku informāciju, sazinieties ar pakalpojumu sniedzēju un lūdziet rakstisku pārskatu par pārklājuma politikām.

Ja jūs meklējat ārstēšanu pēc procedūras, kas tiek klasificēta kā eksperimentāla un kuru jūsu apdrošināšanas pakalpojumu sniedzējs to noliedz, varat lēmumu pārsūdzēt. Ja pazaudējat apelāciju, jūs varat vērsties tiesā, lai gan tiesību sistēma bieži attīstās ļoti lēni, kas varētu kaitēt kādam, kurš ir smagi slims.

Grunts līnija

Lai izvairītos no sarežģījumiem, kas saistīti ar iepriekš pastāvošu stāvokli, veiciet visus nepieciešamos pasākumus, lai saglabātu veselības aprūpes pārklājumu. Mainot darbu, nekavējoties (vai tiklīdz jūsu uzņēmums to atļauj) reģistrējieties jaunam pārklājumam, lai izvairītos no pārtraukuma, kas pārsniedz 63 dienas. Ja zaudējat darbu, reģistrējieties COBRA, lai turpinātu izmantot savas priekšrocības. Ja jūsu COBRA apdrošināšana beidzas, pirms atrodat jaunu darba devēju, iegādājieties privāto veselības apdrošināšanu. Ja viss pārējais neizdodas, sazinieties ar savu valsts apdrošināšanas komisāru, lai uzzinātu par valsts riska kopfonda apdrošināšanas programmu.

Papildinformāciju skatiet sadaļā Ievads apdrošināšanai: veselības apdrošināšana un droša un pieejama veselības apdrošināšana pēc darba .