Veselības uzturēšanas organizācija (HMO)
Personai, kurai ir nepieciešams nodrošināt savu veselības apdrošināšanas plānu, var atrast dažādus veselības apdrošināšanas pakalpojumu sniedzējus ar unikālām funkcijām. Viens no apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēju veidiem, kas ir populārs veselības apdrošināšanas tirgū, ir veselības uzturēšanas organizācija (HMO), kurā ietilpst ārstu tīkls.
Veselības uzturēšanas organizācija (HMO) ir tīkls vai organizācija, kas nodrošina veselības apdrošināšanas segumu par mēneša vai gada maksu. HMO sastāv no medicīniskās apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēju grupas, kas ierobežo medicīniskās palīdzības sniegšanu no ārstiem, uz kuriem attiecas HMO līgums. Šie līgumi ļauj samazināt prēmijas, jo veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem ir tāda priekšrocība, ka pacienti tiek novirzīti pie viņiem, taču šie līgumi arī rada papildu ierobežojumus HMO dalībniekiem.
Pieņemot lēmumu par HMO plāna izvēli, jums jāņem vērā prēmiju izmaksas, izmaksas ārpus kabatas, ja jūsu medicīniskajam stāvoklim nepieciešama specializēta aprūpe un tas, vai ir svarīgi, lai jums būtu savs primārās veselības aprūpes sniedzējs.
Kā darbojas HMO
HMO ir organizēta valsts vai privāta vienība, kas abonentiem sniedz pamata un papildu veselības pakalpojumus. Organizācija nodrošina savu veselības pakalpojumu sniedzēju tīklu, slēdzot līgumus ar primārās aprūpes ārstiem, klīniskajām telpām un speciālistiem. Ārstniecības personām, kas slēdz līgumus ar HMO, tiek maksāta noteikta maksa, lai HMO abonentiem piedāvātu plašu pakalpojumu klāstu. Maksājums, par kuru panākta vienošanās, ļauj HMO piedāvāt zemākas prēmijas nekā cita veida veselības apdrošināšanas plāni, saglabājot augstas kvalitātes aprūpi no sava tīkla.
HMO abonenti maksā ikmēneša vai gada prēmiju par piekļuvi medicīniskajiem pakalpojumiem organizācijas pakalpojumu sniedzēju tīklā, bet viņi arī aprobežojas ar veselības aprūpes saņemšanu no šiem līgumiem par medicīnas pakalpojumu sniedzējiem. Apdrošinātajai personai ir jāsaņem sava aprūpe un pakalpojumi no ārstiem HMO tīklā, tomēr HMO var segt dažas ārpus tīkla esošas medicīniskās aprūpes. Šie pakalpojumu veidi ietver neatliekamo palīdzību un dialīzi.
Turklāt, lai nodrošinātu apdrošināšanu veselības uzturēšanas organizācijā, apdrošinātajam var būt nepieciešams dzīvot vai strādāt plāna tīkla apgabalā, lai viņš būtu tiesīgs saņemt segumu. Gadījumos, kad abonents saņem steidzamu aprūpi, atrodoties ārpus HMO tīkla reģiona, HMO var segt izdevumus. Jebkura aprūpe, kas saņemta ārkārtas gadījumos ārpus tīkla, tiks apmaksāta no kabatas.
Papildus zemām prēmijām ar HMO parasti ir mazas atskaitīšanas vai tās nav vispār. Tā vietā organizācija iekasē summu, ko sauc par līdzmaksājumu (līdzmaksājumu) par katru klīnisko vizīti, testu vai receptēm. Kopīgi maksājumi HMO ir zemi un sasniedz USD 5, USD 10 vai USD 20 par aprūpi, tādējādi samazinot izdevumus no kabatas un padarot HMO plānus pieejamus ģimenēm un darba devējiem.
Apdrošinātajai personai no HMO plāna jāizvēlas primārās aprūpes ārsts (PCP) no vietējo veselības aprūpes pakalpojumu sniedzēju tīkla. Primārās aprūpes ārsts parasti ir indivīda pirmais kontaktpunkts visos ar veselību saistītajos jautājumos. Tas nozīmē, ka apdrošināta persona nevar redzēt speciālistu, ja vien PCP nenovirza viņu pie speciālista.
Tomēr dažiem specializētiem pakalpojumiem, piemēram, mammogrammu pārbaudei, nosūtījumi nav nepieciešami. Speciālists, uz kuru atsaucas apdrošināta persona, parasti ietilpst HMO darbības jomā, un tāpēc speciālista sniegtie pakalpojumi pēc līdzmaksājumu veikšanas tiks iekļauti HMO plānā. Abonents tiks informēts, ja viņa primārās aprūpes ārsts atstās tīklu, tādā gadījumā viņam būs jāizvēlas cits ārsts no HMO plāna.
Taustiņu izņemšana
- Veselības uzturēšanas organizācija (HMO) ir tīkls vai organizācija, kas nodrošina veselības apdrošināšanas segumu par ikmēneša vai gada maksu, kas sastāv no medicīniskās apdrošināšanas pakalpojumu sniedzēju grupas, kas ierobežo medicīniskās palīdzības sniegšanu no ārstiem, uz kuriem attiecas HMO līgums .
- Šie līgumi ļauj samazināt prēmijas, jo veselības aprūpes pakalpojumu sniedzējiem ir tāda priekšrocība, ka pacienti tiek novirzīti pie viņiem, taču šie līgumi arī rada papildu ierobežojumus HMO biedriem.
- HMO plāni pieprasa, lai dalībnieki saņemtu medicīniskās aprūpes pakalpojumus no noteikta pakalpojuma sniedzēja, kas pazīstams kā primārās aprūpes ārsts (PCP).
Vēlamā nodrošinātāja organizācija (PPO) pret HMO plāniem
HMO plāni pieprasa, lai dalībnieki saņemtu medicīniskās aprūpes pakalpojumus no noteikta pakalpojumu sniedzēja. Vēlamā pakalpojumu sniedzēja organizācija (PPO) ir arī medicīniskās aprūpes organizācija, kurā medicīnas speciālisti un iestādes abonentiem klientiem sniedz pakalpojumus par pazeminātām cenām. PPO medicīnas un veselības aprūpes sniedzējus sauc par ieteicamākajiem pakalpojumu sniedzējiem.
PPO dalībnieki var brīvi izmantot jebkura pakalpojumu sniedzēja pakalpojumus savā tīklā. Pieejama aprūpe ārpus tīkla, taču tā apdrošinātajiem radīs lielākas izmaksas. Pretstatā PPO HMO plāni prasa, lai dalībnieki saņemtu medicīniskās aprūpes pakalpojumus no piešķirta pakalpojumu sniedzēja.
Abas programmas ļauj veikt speciālistu pakalpojumus. Tomēr norīkotajam primārās aprūpes ārstam jāsniedz nosūtījums pie speciālista saskaņā ar HMO plānu. PPO plāni ir visvecākie un, pateicoties to elastīgumam un zemākām izmaksām, kas iegūti no kabatas, populārākais pārvaldītais veselības aprūpes plāns no 2018. gada.
Pakalpojuma punkta (POS) un HMO plāni
Pakalpojuma punkta (POS) plāns ir tāds pats kā HMO, jo tas prasa apdrošinājuma ņēmējam izvēlēties tīkla primārās aprūpes ārstu un saņemt šī ārsta nosūtījumus, ja viņi vēlas, lai plāns sedz speciālista pakalpojumus. Pakalpojuma punkta plāns ir tāds pats kā PPO, jo tas joprojām nodrošina segmentu ārpus tīkla pakalpojumiem, bet apdrošinājuma ņēmējam būs jāmaksā vairāk nekā tad, ja viņi izmantotu tīkla pakalpojumus.
Tomēr POS plāns maksās vairāk par ārpuslīnijas pakalpojumu, ja primārās aprūpes ārsts to norīko, nevis tad, ja apdrošinājuma ņēmējs bez nosūtījuma dodas ārpus tīkla. Prēmijas par POS plānu ietilpst starp zemākajām prēmijām, ko piedāvā HMO, un augstākajām prēmijām, kas noteiktas PPO.
POS plānos apdrošinājuma ņēmējam tiek prasīts veikt līdzmaksājumus, bet tīkla iekšējie maksājumi bieži ir tikai no 10 līdz 25 USD par tikšanos. POS plānos nav arī atskaitījumu tīkla pakalpojumiem, kas ir ievērojama priekšrocība salīdzinājumā ar PPO.
Arī POS plāni piedāvā pārklājumu visā valstī, kas dod labumu pacientiem, kuri bieži ceļo. Trūkums ir tāds, ka ārpus tīkla atskaitījumiem parasti ir liela POS plānu daļa, tāpēc pacienti, kuri izmanto ārpus tīkla pakalpojumus, apmaksās visas aprūpes izmaksas no kabatas, līdz viņi sasniegs plāna atskaitījumu. Turklāt pacientam, kurš nekad neizmanto POS plāna ārpus tīkla pakalpojumus, iespējams, būtu labāk izmantot HMO, jo tam ir zemākas prēmijas.
Investīciju kontu salīdzināšana Piegādātāja nosaukums Apraksts Reklāmdevēja atklāšana × Piedāvājumi, kas parādās šajā tabulā, ir no partnerībām, no kurām Investtopedia saņem kompensāciju.